Radioterapia corporal estereotáxica en neoplasias de pulmón / Stereotaxic body radiation therapy in lung neoplasms

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial. En la Argentina cada año mueren aproximadamente 10.000 personas por CP. . El CP afecta sobre todo a personas entre 60 y 65 años, es la primer causa de mortalidad por cáncer en varones y la tercera en mujeres. Si se diferencia por sexo la mortalidad por este cáncer se encuentra en primer lugar para varones y en tercer lugar para las mujeres. El CP de Células No Pequeñas (CPCNP), representa el 85 a 90% de todos los tipos de CP. La sobrevida de los pacientes está estrechamente relacionada al estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico. Desafortunadamente, el 85% de los pacientes es diagnosticado en estadios avanzado, siendo la sobrevida en este escenario de 4 a 6 meses sin tratamiento. La radioterapia (RT) puede considerarse parte del tratamiento en cada uno de los estadios. En estadios tempranos, la lobectomía con disección ganglionar mediastinal es considerada el tratamiento estándar. En pacientes con comorbilidades que aumenten el riesgo quirúrgico, la RT puede ser una opción terapéutica. La RT podría considerarse en los pacientes en estadio temprano que no sean candidatos quirúrgicos. En estadios avanzados con oligometástasis, la radioterapia se plantea como parte del tratamiento local definitivo. TECNOLOGÍA: La RT consiste en la administración de radiaciones ionizantes capaces de eliminar las células neoplásicas al dañar de manera irreversible la molécula de ADN.7 Antes de iniciar el tratamiento se realiza una planificación para delimitar la localización exacta del área a tratar (volumen objetivo) y calcular la dosis que se desea administrar. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la radioterapia corporal estereotáxica en cáncer de pulmón. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron 7 RS, un análisis conjunto de dos ECAs, 5 GPC, una ETS y 8 informes de políticas de cobertura de SBRT para neoplasias pulmonares. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que la radioterapia corporal estereotáxica mejora la sobrevida global en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio temprano inoperables en comparación con otras modalidades de radioterapia. Evidencia de moderada calidad sugiere que la radioterapia corporal estereotáxica no presenta beneficios en sobrevida global en los pacientes con cáncer de pulmón en estadío temprano operables en comparación con la cirugía. Evidencia de muy baja calidad no permite arribar a conclusiones sobre la utilidad de la radioterapia corporal estereotáxica en pacientes con metástasis pulmonares en comparación con la cirugía u otras modalidades de radioterapia. Todas las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el tratamiento con radioterapia corporal estereotáxica en pacientes con cáncer de pulmón en estadío temprano inoperables. Financiadores públicos de Latinoamérica no mencionan la cobertura de la radioterapia corporal estereotáxica en pacientes con cáncer de pulmón. Financiadores estatales y privados de Estados Unidos prestan cobertura en pacientes seleccionados con cáncer de pulmón inoperables.

Radioterapia corporal estereotáxica en cáncer de próstata / Stereotaxic body radiation therapy in cancer of prostate

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de próstata (CP) es una enfermedad prevalente a nivel mundial, constituyendo en Argentina la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, con una incidencia estimada de 44 nuevos casos cada 100.000 habitantes.1,2 El riesgo de presentar esta patología aumenta con la edad, más del 60% de todos los casos de CP son diagnosticados en mayores de 65 años y casi la totalidad de los mismos luego de los 50 años. El diagnóstico de esta neoplasia requiere de la sospecha clínica por síntomas compatibles, determinaciones séricas del antígeno prostático específico (PSA, su sigla del inglés Prostate Specific Antigen), estudios de imágenes y estudios invasivos como la biopsia. TECNOLOGÍA: La RT consiste en la administración de radiaciones ionizantes capaces de eliminar las células neoplásicas al dañar de manera irreversible la molécula de ADN. Antes de iniciar el tratamiento se realiza una planificación para delimitar la localización exacta del área a tratar (volumen objetivo) y calcular la dosis que se desea administrar. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de radioterapia corporal estereotáxica en cáncer de próstata. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos ECAs en fase de reclutamiento, dos RS, cinco GPC, dos informes de ETS, y 12 informes de políticas de cobertura acerca del uso de SBRT en cáncer de próstata. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia comparativa acerca del uso de radioterapia corporal estereotáxica versus observación controlada o cirugía radical en pacientes con cáncer de próstata candidatos a estos tratamientos. Evidencia de muy baja calidad no permite inferir conclusiones acerca de la efectividad y/o seguridad del uso de SBRT en comparación con otras técnicas de radioterapia en pacientes con cáncer de próstata localizado. La mayoría de las GPC y/o documentos de consenso relevados que mencionan el uso de SBRT no la recomiendan en cáncer de próstata, con excepción de una guía estadounidense que sí la recomienda como una alternativa más en el tratamiento de estos pacientes. Los financiadores públicos de Latinoamérica relevados no mencionan o no prestan cobertura para SBRT en cáncer de próstata. Entre los países de altos ingresos, mientras que los financiadores públicos y privados de Estados Unidos contemplan la cobertura de SBRT en cáncer de próstata, Inglaterra y Francia no prestan cobertura.

Radioterapia corporal estereotáxica en tumores hepáticos / Stereotaxic body radiation therapy in tumors liver

CONTEXTO CLÍNICO: Los tumores hepáticos pueden ser primarios o secundarios, siendo estos últimos los tumores malignos más frecuentes y principalmente secundarios a cáncer colorrectal. Según datos de GLOBOCAN 2012, en Argentina es el segundo tumor más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer. Otros tumores que producen metástasis hepáticas incluyen, cáncer de mama (sobrevida global promedio a 10 meses), el melanoma (2,4 meses), y tumores neuroendocrinos (5 a 57 meses). Para muchas neoplasias, la progresión del compromiso hepático es la principal causa de mortalidad. En la actualidad, la resección quirúrgica es la principal opción curativa, con una mediana de sobrevida de 21 a 46 meses, sin embargo, sólo alrededor del 20% de los tumores son resecables. En pacientes que presentan escasas lesiones, en ausencia de enfermedad extrahepática, las técnicas de ablación son una alternativa terapéutica válida. Otras opciones de tratamiento son la quimioterapia, radioterapia, radioembolización, quimioembolización y radiofrecuencia. TECNOLOGÍA: La radioterapia (RT) consiste en la administración de radiaciones ionizantes capaces de eliminar las células neoplásicas al dañar de manera irreversible la molécula de ADN. Antes de iniciar el tratamiento se realiza una planificación para delimitar la localización exacta del área a tratar (volumen objetivo) y calcular la dosis que se desea administrar. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de radioterapia corporal estereotáxica para tumores hepáticos primarios y secundarios en pacientes adultos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, un análisis retrospectivo de base de datos, dos estudios de cohorte, dos estudios de costo efectividad, cuatro GPC, y ocho informes de políticas de cobertura radioterapia corporal estereotáxica para tratamiento de tumores hepáticos. No se encontraron estudios controlados y aleatorizados que comparen SBRT con otras modalidades de tratamiento en pacientes con tumores hepáticos primarios y secundarios. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere resultados contradictorios acerca de la efectividad de la radioterapia corporal estereotáxica en pacientes con tumores hepáticos primarios o metastásicos en comparación con otras modalidades terapéuticas. Algunas de las Guías de Práctica Clínica relevadas consideran a la radioterapia corporal estereotáxica como una alternativa a otras técnicas existentes (radiofrecuencia, quimioembolización transarterial, otros tipos de radioterapia, etc.) para el tratamiento local de tumores hepáticos, mientras que otras, solo la contemplan en pacientes que no son candidatos o presentan contraindicaciones para otras terapias. De las políticas de cobertura relevadas, solo algunos financiadores privados estadounidenses prestan cobertura para radioterapia corporal estereotáxica en pacientes seleccionados. No se encontraron estudios de costo-efectividad o análisis de impacto presupuestario en Argentina.

Gamma knife and linear accelerator stereotactic radiosurgery

INTRODUCTION: Thanks to the technological evolution of the different imaging techniques, which are now increasingly precise, the surgical or, more specifically, neurosurgical treatment of certain brain lesions has made tremendous strides. The main challenge in stereotactic radiosurgery (SRS) was to offer greater efficacy while at the same time minimizing the risk. The emergence of approaches using various types of rays (electron, gamma, etc.) and the constant evolution of nuclear physics fostered the development of a new approach in neurosurgery stereotactic radioneurosurgery. This type of treatment consists in exposing a lesion of small volume, determined by three -dimensional imaging, to a single high dose of ionizing rays while at the same time minimizing the dose absorbed by the surrounding structures. What is unique about SRS is that it allows one to treat lesions (e.g., the destruction of tumors) without making a surgical incision. With SRS, very delicate and hard -to-reach areas can be treated (e.g., near the optic chiasma) where surgery is not possible because of the risks inherent in the surgical procedures (e.g., hemorrhage, irreversible lesions). The fact that the procedure involves less traumatic intervention conditions (local anesthesia) is the other attractive feature of this technique. The cyclotron, linear accelerator and gamma knife are the three main types of instruments used in SRS. They differ from each other by their radiation source and their mobility in relation to the patient. METHODOLOGY: A literature search was performed in the Medline, Cochrane Library, Embase and HealthStar databases, and was supplemented with reports from a number of health technology assessment agencies that had looked at SRS. Upon examining the relevant scientific data, it was observed that: -There has been a very large number of study reports on the efficacy of SRS, especially in the past ten years; -Almost all of the studies have been of the retrospective type, with no randomization or comparison; -Very few or even no comparative studies have examined the use of the gamma knife and linear accelerator (adapted or dedicated) for specific indications. Very few economic studies comparing the various instruments have been carried out, and for the most part, they are considered in the reports published by national assessment agencies. CONCLUSIONS: The efficacy of SRS has been established for a certain number of indications, including brain metastases, arteriovenous malformations, as an alternative to conventional surgery in cases of interventional difficulties, and in the prevention of the complications of the standard treatments in cases of meningioma and vestibular schwannoma. SRS is a promising approach in the treatment of pituitary adenomas, certain skull base tumors, and specific functional disorders. Given the evolution of the technologies and the costs associated with SRS, the instruments that might best meet the efficacy and safety criteria are the dedicated linear accelerator and the gamma knife. The use of an adapted linear accelerator is possible but limited in cases of lesions in very close proximity to sensitive structures, since the manipulations required to adapt the equipment in order to perform SRS can be a source of imprecision when focussing the beams. Furthermore, the need to perform quality control before each treatment lengthens the treatment time. Presently, SRS facilities are clearly needed in Québec. If we consider all the lesions eligible for SRS on the basis of the existing data and evaluations, more than 300 patients could benefit from SRS. Even if, in theory, the gamma knife and dedicated linear accelerator are both more suitable for the various indications for SRS, technological developments in the specific area of SRS (especially in the case of the dedicated linear accelerator) and the lack of randomized, controlled trials concerning a given indication do not permit us to conclude that either of these instruments is superior to the other from the standpoint of efficacy. However, the degree of precision offered by the gamma knife permits the treatment of lesions that are no more than 2 mm in size and which touch vital structures, such as the cranial nerves, optic chiasma and brainstem, without (theoretically) causing any injury to healthy tissues. Given the current knowledge about the clinical, economic, technical and epidemiological aspects and given the need to adequately fulfill the offer of SRS services and to adequately meet research needs, the Agency recommends that a specialized radiosurgery centre with a gamma knife be created at a university hospital. Where this specialized centre will be set up will depend on geographical and/or functional accessibility and well-established service pathways. The institution chosen must have the necessary logistical wherewithal (structural and professional) needed to perform this type of treatment. The mandatory presence of a multidisciplinary team (neurosurgeon, neuroradiologist, radiation therapist, radiophysicist, paramedical personnel), the need to provide continuous patient management quality and the need to promote the acquisition of new professional skills clearly warrant creating the centre at a university hospital.